Кисты и опухоли печени
Доброкачественные опухоли и кисты печени
В большинстве своем доброкачественные опухоли — клинически малосимптомные или бессимптомные новообразования печени, исходящие либо из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), либо из стромальных и сосудистых элементов.
Классификация доброкачественных опухолей печени
К доброкачественным опухолям печени относятся гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы и смешанные опухоли — гамартомы (тератомы). Логично отнести к доброкачественным новообразованиям печени также и непаразитарные кисты. Среди них выделяют истинные кисты (дермоидные, ретенционные цистаденомы) и поликистоз печени (более чем у половины больных он сочетается с кистозными изменениями других органов- почек, поджелудочной железы, яичников). Нередко наблюдаются также ложные кисты (травматические, воспалительные). Истинные кисты, как правило, одиночные; ложные могут быть как одиночными, так и множественными. Объем множественных кист обычно составляет несколько миллилитров, в то время как объем солитарных (истинных и ложных) кист может достигать 1000 мл и более.
Диагностика доброкачественных образований печени
Общими являются два важных признака: 1) отсутствие повышения концентраций альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена СА — 199 сыворотки крови; 2) отсутствие отчетливого повышения активности аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма- глутамилтрансферазы (ГГТФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
Эти признаки надежны только в случаях отсутствия хронических или острых диффузных заболеваний печени, которые сами по себе могут вызывать изменения вышеприведенных тестов. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР) с болюсным контрастированием, обладающие высокой разрешающей способностью.
Киста печени
Чаще встречаются непаразитарные кисты. Учитывается возможность поликистозной болезни, а также солитарных и множественных истинных и ложных кист печени.
Большинство кист небольшие (диаметром 1-5 см), чаще встречаются у женщин. Значительная часть их имеет бессимптомное течение. У ряда больных отмечаются боли в правом подреберье, у одних — постоянные, у других — периодические. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР), обладающие высокой разрешающей способностью. Необходимо учитывать возможность поликистоза печени.
Дифференциальная диагностика простых кист проводится также с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних говорят положительные реакции с эхинококковым антигеном и Кацони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений, хотя и гемангиомы изредка могут обызвествляться.
Лечение кисты печени
Часть непарзитарных кист печени также подлежит оперативному лечению в связи с реальной возможностью их разрыва, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.
В последние годы широкое распространение получили транспариетальные пункции кист под контролем УЗИ или КТ. После аспирации содержимого в просвет кисты вводят 96*раствор этилового спирта для склерозирования внутренней оболочки кисты. Эта операция эффектина приразмере кисты до 5 см. Если нет эффекта от данных способов лечения или киста имеет больший размер, показана операция — лапароскопическое иссечение участка кисты с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты аргонусиленной плазмой или расфокусированным лучом лазера. Аналогичная тактика используется и при поликистозе печени. При осложненном поликистозе печени (нагноение, кровотечение, озлокачествление, сдавление крупными кистами желчных путей, воротной или полой вены) показано оперативное лечение. Обычно выполняют фенестрацию (вскрытие выступающих над поверхностью печени кист) с последующей деэпителизацией внутренней оболочки кисты.
Гепатоцеллюлярная аденома
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль печени, имеющая признаки аденомы, развивающейся из гепатоцитов, нередко отграничена капсулой. Чаще поражает женщин, обычно в связи с длительным приемом эстрогенпрогестативных противозачаточных средств. Реже возникает при длительном приеме анаболических стероидов. Аденома развивается достаточно редко: у 3-4 человек на 100 000 длительно пользующихся контрацептивами.
Как правило (90%), она бывает одиночной. Обнаруживается чаще в правой доле, субкапсулярно. Если располагается в передненижних отделах, то пальпируется в виде гладкого неплотного образования. Более «агрессивным» течением отличаются аденомы, развившиеся на фоне приема анаболических стероидов. Изредка наблюдаются осложнения в виде интраперитонеальных кровотечений. Очень редко аденома перерождается в злокачественную опухоль.
Очаговая (фокальная) узелковая гиперплазия
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, не имеющая капсулы. Центральная часть опухоли предсталена рубцовой соединительной тканью, а периферическая — узелково трансформированной гепатоцеллюлярной тканью. Чаще расположена субкапсулярно. Нередко в опухоли наблюдаются очаги некроза и кровоизлияний. Как правило, развивается не в цирротически измененной печени, поэтому иногда именуется «фокальным циррозом». Обычно бывает одиночной. Это редкое доброкачественное новообразование печени, наблюдается преимущественно у женщин, принимающих пероральные противозачаточные средства.
Узелковая регенераторная гиперплазия
Эта опухоль напоминает очаговую узелковую гиперплазию печени, а иногда и сочетается с ней. В отличие от последней существенно меньше представлены элементы соединительной ткани. Может рассматриваться как предстадия гепатоцеллюлярной карциномы. Иногда при росте клеточных элементов этой опухоли происходит сдавление крупных желчных протоков или крупных ветвей воротной вены. Как правило, выявляется не в цирротически измененной печени. Иногда развивается на фоне злокачественных заболеваний внепеченочной локализации (миелопролиферативные процессы, саркомы и др.).
Все эти виды доброкачественных опухолей печени- малосимптомные заболевания, в большинстве случаев их обнаружение можно отнести к случайным находкам. Печень у большинства таких больных не увеличена.
Радионуклидная сцинтиграфия обычно выявляет очаговый процесс размером 3-5 см. Если опухоль расположена в краевых зонах печени, то могут выявлятся образования и меньших размеров.
Близкие к этим данным бывают получены при УЗИ и КТ, а также с помощью селективной ангиографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Поэтому значительная часть опухолей небольших размеров просматривается. Уточнить характер этих трех видов опухолей позволяют лишь морфологические методы. Материал для этих исследований обычно получают при помощи пункционной биопсии иглами Шиба под контролем УЗИ или КТ.
Больные гепатоциллюлярной аденомой, очаговой (фокальной) узелковой гиперплазией и узелковой регенератоной гиперплазией печени в лекарственном лечении не нуждаются. Хирургическое лечение применяется нечасто. Показанием к нему являются либо сдавление желчных путей или кровеносных сосудов, либо появление болей. Операция проводится при развитии любого осложнения и быстром росте опухоли.
При впервые обнаруженной опухоли обследования проводятся 3-6-9-12 месяцев и далее 1 раз в год. Кроме обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняются исследования содержания билирубина, активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТФ, альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена и антигена СА 19-9. Проводится также УЗИ печени.
Гемангиома
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, главным образом венозных элементов печени. Она представлена двумя вариантами: кавернома, представляющая собой как бы расширенные кровеносные сосуды, и истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой эмбриональной ткани. Располагается чаще субкапсулярно, в правой доле, нередко обладает ножкой. Часто покрыта фиброзной капсулой, которая может кальцинироваться.
Спонтанные разрывы очень редки, но жизнеопасны. Четкие клинические проявления наблюдаются лишь в 5-10% опухолей. Как правило, в этих случаях диаметр опухоли превышает 5 см.
Во многих случаях обнаружение гемангиомы, как и других ДОП, относится к случайным находкам. При больших размерах и соответствующей локализации иногда появляются симптомы сдавления желчевыводящих путей или, реже, симптомы портальной гипертензии. Иногда больной обращается к врачу в связи с болями в верхней половине живота.
Важную информацию дают инструментальные исследования. Радионуклидная сцинтиграфия печени выполняется, как обычно, при подозрении на объемный процесс в печени в двух проекциях. Благодаря этому методу, как правило, можно обнаружить опухоль диаметром 4-5 см. При гемангиомах диаметром 4-5 см и более опухоль выявляется у 70-80% обследованных. УЗИ при наличии гемангиомы позволяет выявить гиперэхогенное, хорошо очерченное образование. Подобную же информацию представляет ЯМР. Нередко, особенно в менее массивной левой доле, отчетливо видна сосудистая ножка. Гемангиомы диаметром 3-5 см и более выявляются при УЗИ у 70-80% обследованных. Иногда отмечаются в гемангиомах участки обызвествления.
КТ позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко приносит и существенную дополнительную диагностическую информацию. Эта дополнительная информация в первую очередь касается состояния окружающих ткаей и органов. Целиакография при распознавании гемангиом позволяет получить наиболее точные данные. Обычно хорошо видны гиперваскуляризованные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому диаметром 2-3 см и более у 80-85% обследованных.
Непрямая радионуклидная ангиография, выполняемая с помощью гамма-камеры, приносит близкие, но менее точные по сравнению с целиакографией, результаты. Существенную информацию приносит нередко ЯМР.
При постановке диагноза — гемангиома исключаются злокачественные опухоли печени. В последние годы объектом дифференциальной диагностики все чаще становится своеобразная очаговая жировая дистрофия печени, особенно в тех случаях, когда на фоне очаговой жировой дистрофии встречаются округлые участки интактной печени. Эти участки имеют разную с жировой дистрофией плотность, и эта разница достаточно четко регистрируется при УЗИ и КТ. Эти псевдоопухолевые образования обычно не видны при радионуклидной сцинтиграфии печени. Однако этот дифференциально-диагностический признак не очень надежен. Решающую роль в выявлении очаговых жировых дистрофий играет прицельная биопсия печени.
Лечение гемангиом печени. При гемангиомах небольших размеров без тенденции к росту в медикаментозном и хирургическом лечении пациенты, как правило, не нуждаются. При крупных опухолях, сдавливающих желчные ходы или сосуды, появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени. Чаще это правило касается гемангиом диаметром более 5 см.
Лимфангиомы печени встречаются крайне редко, по клинической картине они трудноотличимы от гемангиом. Подозрение на лимфангиому возникает лишь при наличии внепеченочного расположения опухоли в средостении и на шее.
Крайне редко встречаются ф и б р о м ы, м и к с о м ы, л и п о м ы, н е в р и н о м ы печени, которым присущи черты доброкачественных опухолей: медленное развитие, четкие границы, нормальная СОЭ. Отсутствие маркеров опухолей и повышения активности таких ферментов сыворотки крови, как АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.
Лечебная тактика аналогична таковой при гемангиомах.
Методы вторичной профилактики и система наблюдения в основном такие же, как и при описанных выше доброкачественных опухолях
Гепатоцеллюлярная карцинома
Это злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Относится к первичным карциномам печени. У 60-80% больных она связана с персистированием вирусов гепатита В и С, у 70-85% больных в развитых странах развивается на фоне цирроза печени.
В основном предложены морфологические классификации ГЦК. Наиболее распространено деление ГЦК на узловую, массивную и диффузную формы. Используется также система TNM.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы
Во всех случаях, когда это возможно, производится хирургическое лечение опухолей. Чаще резекция выполнима при опухолях левой доли. Отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны. В связи с этим контрольные обследования больных после резекций рекомендуется делать каждые 3 мес.
У сравнительно небольшой части больных осуществляется пересадка печени. Она выполняется у лиц моложе 60 лет, при отсутствии метастазов и тяжелых внепеченочных заболеваний. Отдаленные результаты неблагоприятные.
При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия.
Метастатическая карцинома печени (МКП)
Первичный очаг МКП расположен вне печени — в легком, желудке, толстой кишке и других органах. Относится к вторичным опухолям печени.
Частота метастазирования опухолей различной первичной локализации в печень различна.
Опухоли желчного пузыря метастазируют в печень в 75% случаев, поджелудочной железы — в 70%, толстой кишки, молочной железы, яичников, а также меланобластомы — в 50%, желудка и легких- в 40%. Однако сами первичные опухоли встречаются с различной частотой. Поэтому врач наблюдает наиболее часто метастазы в печени, исходящие из толстой кишки, желудка и легких, а у женщин — также из молочной железы и яичников.
Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводится тщательное обследование ряда органов. При некоторых локализациях это имеет особенно важное значение.
В план обследования включают:
Особое внимание уделяется возможности первичной локализации опухоли в толстой кишке, в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются у части больных относительно курабельными.
Государственная клиническая больница №29 им. Н.Э.Баумана – это современная многопрофильная высокотехнологичная больница с уникальной полуторавековой историей и традицией, оказывающая высококачественную медицинскую помощь в круглосуточном режиме.
Киста печени
Одно из наиболее частых доброкачественных новообразований печени – это киста печени. Она представляет собой полость с плотной оболочкой, заполненную жидкостью. Состав этой жидкости зависит от типа кисты. Как правило, киста не содержит патогенных соединений или микроорганизмов. При разрыве оболочки и кровоизлиянии в полость кисты возможно инфицирование с формированием гноя в полости. Киста может содержать различные клеточные элементы, а также органические молекулы.
Сама по себе киста не представляет серьезной угрозы для жизни. Кисты могут располагаться в любой части печени: в долях, связках, на поверхности или в глубине. Размер варьирует, как и скорость роста – это индивидуальные показатели. По статистике, заболевание поражает женщин чаще, чем мужчин, и в большинстве случаев диагностируется у пациентов в возрасте старше 40 лет.
Разновидности и классификация
Киста – это общее понятие для нескольких разных форм новообразования. В первую очередь кисты делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные образования также называют «истинными», их стенки выстланы эпителиальными клетками. Они бывают разного размера, иногда многокамерные. Могут никак не проявляться, нередко их диагностируют случайно при обследовании. Приобретенные кисты называют «ложными».
Кисты бывают множественные и одиночные. Отличают не по количеству одиночных образований, а по количеству ограниченных стенкой полостей. Состояние, при котором наблюдается множество одиночных кист в одном сегменте печени, называется поликистозом.
В связи с тем, что при паразитарных инвазиях формируются кисты, важно дифференцировать патологию, вызванную эхинококком или простейшими. Дифференциация проводится только по наличию или отсутствию признаков эхинококкоза. Лечение паразитарного заболевания специфическое и направлено в первую очередь на устранение заражения и на предотвращение размножения паразита.
Причины появления
Причины образования кист печени различны. Истинные кисты образуются при внутриутробном развитии, на данный момент нет достоверных данных о том, что может повлиять на этот процесс. Приобретенная киста может образоваться в результате травмирования печени, воспалительного заболевания (особенно часто диагноз связывают с воспалительной гиперплазией желчевыводящих путей), инфекции. В последнее время принято считать, что длительный прием гормональных препаратов также связан с развитием заболевания. Киста может сформироваться в результате некроза опухоли. Отдельно рассматривают новообразования, вызванные деятельностью паразитов – амебы или эхинококка.
В любом случае при выявлении кисты в печени следует обратиться к врачу-хирургу для уточнения диагноза и решения вопроса о дальнейшей тактике.
Симптомы кисты печени
Симптомы выражены слабо – очень часто заболевание обнаруживают случайно и только после того, как киста достигнет значительного размера. Небольшие новообразования (0.5-2 см) могут никак не проявлять себя. Статистика обращений к врачам свидетельствует, что симптомы могут появляться при увеличении размеров кисты до 5 см и более в диаметре. Более тяжело протекает поликистоз.
Симптомы кисты печени, как правило, неспецифические, могут быть симптомами других заболеваний не позволяют врачам сразу заподозрить кисту:
Проявления могут быть и более серьезными, если киста развивается с осложнениями. Самое опасное осложнение – это разрыв кисты. Нарушение целостности образования может привести к нагноению и развитию перитонита. Злокачественное перерождение случается редко.
Проявления осложнений: интенсивная боль в животе. Если развивается кровотечение в брюшную полость или перитонит, то наблюдаются слабость, побледнение, холодный пот, падение давления. В таком случае требуется неотложная медицинская помощь. При поликистозе может развиваться печеночная недостаточность в связи с уменьшением объема нормальной печеночной ткани.
Диагностика
Чаще всего патологию выявляют случайным образом – при проведении УЗИ органов брюшной полости легко обнаруживаются новообразования в печени. Если необходима диагностика для подтверждения диагноза, то иногда назначают такие обследования:
Диагностика позволяет не просто подтвердить диагноз (кисты заметны и на УЗИ), но и определить ее тип. Большое значение имеет и дифференциация доброкачественного новообразования от злокачественного, а также от опухолей кишечника и других внутренних органов.
Если имеются подозрения на паразитарное происхождение кисты, то назначают серологическое исследование крови. Если потребуются дополнительные данные, может быть назначена диагностическая лапароскопия – исследование, которое выполняется через прокол. Оно может сочетаться с операцией по удалению кисты.
Киста в печени на узи что значит у женщин причины возникновения лечение
а) Дифференциальная диагностика кисты в печени:
1. Распространенные заболевания:
• Киста печени
• Поликистозная болезнь печени
• Пиогенный абсцесс печени
• Недавнее кровоизлияние в печени
• Билома
• Сосуды
• Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома
• Эхинококковая киста печени
• Кисты ворот печени(перибилиарные кисты)
• Билиарная гамартома
• Амебный абсцесс
• Расширенный желчный проток
2. Менее распространенные заболевания:
• Лимфома печени
• Метастазы в ткани печени
• Киста печени, выстланная ресничным эпителием передней кишки
3. Редкие, но важные заболевания:
• Болезнь Кароли
(Левый) Цветовая допплерография в поперечной проекции. Визуализируется четко отграниченная круглая киста печени, васкуляризация отсутствует, хорошо визуализируется задняя стенка га, отмечается заднее акустическое усиление, подтверждающее кистозную природу образования.
(Правый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Визуализируются множественные кисты га по всей печени пациента, страдающего поликистозной болезнью печени. Заднее акустическое усиление наблюдается у каждой кисты и подтверждает кистозную природу образований. 
(Левый) Трансабдоминальная цветовая допплерография в косой проекции. Визуализируется кистозный абсцесс печени, окруженный гипоэхогенной паренхимой в правой доле печени. Также визуализируются внутренние перегородки и эхогенное содержимое абсцесса печени.
(Правый) Цветовая допплерография печени в поперечной проекции. В полости резекции визуализируется билома с эхогенными очагами по периферии и артефактом, вызванным хирургическими клипсами. На периферии биломы отмечается внутреннее содержимое. 
(Левый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. В правой доле печени визуализируются два прилежащих анэхогенных образования трубчатой формы с четкими границами.
(Правый) При цветовой допплерографии у этого же пациента можно отметить, что образование представляет собой сосуд, впадающий в среднюю печеночную вену. Следует всегда использовать цветовую допплерографию для оценки анэхогенных образований на предмет их возможной сосудистой природы, как в этом случае спонтанного внутрипеченочного портокавального шунта.
б) Важная информация:
1. Дифференциальная диагностика:
• Внутри образований эхосигнал слабый или отсутствует
• Называют «простой»:
о Если киста одиночная и не имеет внутренних перегородок, дольчатого строения или неровного контура
• Анэхогенные образования имеют округлую или овальную форму с гладким контуром по всей поверхности
• Степень заднего акустического усиления или затенения, а также толщина стенки помогают ограничить круг дифференциального поиска
2. Распространенные заболевания:
• Киста печени:
о Анэхогенная
о Гладкие стенки, но иногда имеет дольчатое строение
о Тонкая или незаметная стенка без интрамуральных узелков
о Четкая задняя стенка
о Заднее акустическое усиление
о Часто расположены субкапсулярно и могут выпячивать край печени
о Не пересекает сегменты печени
о Не сообщаются между собой или с желчными протоками
о Содержимое или стенки не имеют сосудов, но могут искажать ход прилежащих сосудов
о Могут иметь эхогенное содержимое или перегородки после кровоизлияния или инфицирования
• Поликистозная болезнь печени:
о Может наблюдаться сопутствующая аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек:
— Может облегчить диагностику поликистозной болезни печени
— Также, могут обнаруживаться кисты в поджелудочной железе, но реже
о Отдельные кисты выглядят идентично простым кистам печени о Количество кист увеличивается с возрастом
о Когда кист много, и они имеют разный размер, архитектоника печени нарушается, облегчая постановку диагноза
о Некоторые кисты могут осложняться кровоизлиянием:
— Становятся гиперэхогенными или содержат взвесь/перегородки
• Пиогенный абсцесс печени:
о Анэхогенный (50%), гиперэхогенный (25%), гипоэхогенный (25%)
о Небольшие абсцессы или микроабсцессы имитируют мелкие кисты:
— Крупные образования могут содержать эхогенную взвесь
о Различные по форме с тонкими или толстыми стенками
о Границы от четко определяемых до нечетких
о Тенденция к образованию кластеров:
— Группы мелких пиогенных абсцессов сливается в одну большую полость
о Могут вызывать отек прилежащей паренхимы печени:
— Проявляется снижением эхогенности и нечеткой эхокартиной ± изменением сосудистого рисунка
— Сосуды могут быть визуализированы только на участках с толстыми стенками
о Диагноз устанавливается на основании сочетания клинических и ультрасонографических признаков
• Свежее кровоизлияние в печень:
о Может быть вызвано прямой травмой, коагулопатией, операцией/биопсией
о Первоначально травматическая гематома обычно гиперэхогенная:
— Становится анэхогенной через несколько дней
— Может иметь ложную стенку из сдавленной паренхимы печени
о Контур может быть гладким или неровным
о Может произойти вторичное кровоизлияние в уже существующее образование:
— Аденома, печеночноклеточный рак, метастазы и др.
— Обычно не бывает полностью анэхогенным
• Билома:
о Почти всегда развивается после травмы:
— Сложно дифференцировать от травматической гематомы:
В гематомах со временем образуются включения, перегородки
Биломы остаются анэхогенными
о Круглая или овальная форма
о Содержащаяся внутри анэхогенная жидкость может давать заднее акустическое усиление:
— Предполагает свежую билому
о Тонкая стенка обычно не визуализируется о Крупные поражения могут сдавливать прилежащие структуры /паренхиму и искажать контур/архитектонику печени
о Сообщаются с желчевыводящей системой
о Васкуляризация в образовании отсутствует
• Сосуды:
о Ветви воротной вены: венэктазия, варикоз, развитие коллатералей при портальной гипертензии
о Печеночные вены: венэктазия, синдром Бадда-Киари и т. д.
о Печеночные артерии: аневризмы, шунты, мальформации сосудов
о Использование цветовой допплерографии:
— Для подтверждения сосудистой природы и определения типа сосуда
• Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома:
о Четко отграниченное, многокамерное, анэхогенное или гипоэхогенное образование
о Гиперэхогенные перегородки
о Могут отмечаться эхосигналы от внутреннего содержимого: неоднородной жидкости, кальцификатов, узлов в слизистой/перегородке:
— Чаще всего встречается при билиарной цистаденокарциноме
о Цветовая допплерография: перегородки васкуляризированы
о Чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста
• Эхинококковая киста печени:
о Может быть одиночной или множественной
о Крупное, четко отграниченное кистозное образование в печени с множественными дочерними кистами на периферии
о Имеет вид «кисты внутри кисты»
о Флотирующая мембрана внутри кисты
о Многослойность стенки кисты помогает поставить диагноз:
— Толстая стенка снижает выраженность заднего акустического усиления
• Кисты ворот печени (перибилиарные кисты):
о Четко отграниченные кистозные образования круглой/овальной/трубчатой формы вдоль портальных триад
о Обычно множественные: сливные или дискретно расположенные очаги
о Тонкие и гладкие стенки без видимых включений
о Размер варьирует от 2 мм до 2 см
о Не сообщается с желчевыводящей системой
• Билиарная гамартома:
о Множественные мелкие гипо-/гиперэхогенные очаги равномерно распределенные по всей печени:
— Эхотекстура печени становится неоднородной и крупнозернистой
о Очаги часто сопровождаются артефактами по типу «хвост кометы»
о Обычно мелкие очаги выглядят гиперэхогенными, тогда как более крупные имеют вид кистозных образований
— Размеры гиперэхогенных очагов при УЗ исследовании больше ожидаемых
— Мелкие очаги слишком малы и не визуализируются при УЗИ
о Цветовая допплерография: с гиперэхогенными очагами может быть ассоциирован артефакт «мерцания»
• Билиарная цистаденома/цистаденокарцинома:
о Ан- или гипоэхогенное многоочаговое образование с четкими границами
о Гиперэхогенные перегородки
о Может отмечаться гиперэхогенное внутреннее содержимое (жидкость с содержимым, кальцификации, узлы в стенках/перегородках):
— Обычно более свойственно для билиарной цистаденокарциномы
о Цветовая допплерография: васкуляризация перегородок
о Чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста
• Эхинококковая киста печени:
о Может быть одиночной или множественной
о Крупное кистозное образование печени с четкими границами с множественными дочерними кистами по периферии
о Вид «кисты в кисте»
о Флотирующая мембрана внутри кисты
о Многослойная стенка кисты является диагностическим признаком:
— Утолщенные стенки уменьшают эффект заднего акустического усиления
• Кисты ворот печени (перибилиарные кисты):
о Кистозные образования с четкими границами круглой/овальной/трубчатой формы, расположенные вдоль портальных триад
о Обычно множественные: дискретное или конфлюэнтное расположение
о Гладкие и тонкие стенки без внутристеночных образований
о Размеры варьируют от 2 мм до 2 см
о Отсутствует связь с желчевыводящей системой
• Билиарная гамартома:
о Множественные небольшие гипо-/гиперэхогенные очаги равномерно распределенные по всей печени:
— Создают вид неоднородной и пестрой эхоструктуры паренхимы печени
о Множественные гиперэхогенные очаги часто ассоциированы с артефактом «хвост кометы»
о Обычно небольшие очаги выглядят гиперэхогенными, в то время как крупные очаги имеют вид кистозного образования:
— Уровень эхогенности очагов при УЗИ обычно выше, чем предполагалось
— Некоторые очаги слишком мелкие и не визуализируются при УЗИ
о Цветовая допплерография: с гиперэхогенными очагами может быть ассоциирован артефакт мерцания
• Амебный абсцесс:
о Имеет четкую демаркационную зону; круглое или овальное образование
о Гипоэхогенный; содержимое низкой эхогенности
о Могут наблюдаться узлы в стенках или перегородках
о Может наблюдаться заднее акустическое усиление
• Расширение желчных протоков:
о При сканировании в поперечной плоскости протоки могут имитировать анэхогенные образования
о Протоки имеют продолжительный анатомический ход:
— Сканирование в его продольной плоскости, в сочетании с прилежащими артериями/венами позволяют определить его природу
(Левый) Поперечный серошкальный УЗ срез печени. Визуализируется билиарная цистаденома, которая при УЗИ выглядит как сложная киста с множеством перегородок. Чаще всего билиарные цистаденомы наблюдаются у женщин среднего возраста.
(Правый) При поперечном трансабдоминальном ультразвуковом сканировании в левой доле печени визуализируется эхинококковая киста, содержащая множественные дочерние кисты на периферии, содержимое в центре неоднородное. Также наблюдается ассоциированное заднее акустическое усиление. 
(Левый) При цветовой допплерографии визуализируются перибилиарные кисты, прилежащие к воротной вене. Перибилиарные кисты не следует путать с расширенными желчными протоками, которые имеют более трубчатый и вытянутый вид.
(Правый) При серошкальном УЗИ печени визуализируются множественные мелкие, гиперэхогенные очаги с артефактом «хвост кометы», представляющие собой билиарные гамартомы. 
(Левый) При сагиттальном серошкальном УЗ срезе печени визуализируется крупный, четко отграниченный и инкапсулированный гипоэхогенный амебный абсцесс. Содержимое неоднородное из-за взвесив. Васкуляризация в абсцессе отсутствует.
(Правый) Поперечный трансабдоминальный УЗ срез у пациента с лимфомой. Визуализируются множественные вы ражен но гипоэхогенные очаги по всей сегментах правой доле печени, имеющих вид псевдокист. 
(Левый) Кистозный метастаз (метастазы рака шейки матки в печень). Образование имеет кистозную середину, а также гиперэхогенный ободок мягкой ткани и слоистые включения в нижней части образования.
(Правый) Косая трансабдоминальная цветовая допплерография у пациента с кистой печени, выстланной ресничным эпителием передней кишки. Визуализируется четко отграниченное, овоидное, субкапсулярное кистозное образование в IV сегменте печени. Внутреннее содержимое кистозного образования относительно однородно, васкуляризация отсутствует.
3. Менее распространенные заболевания:
• Лимфома печени:
о Неправильной или круглой/овальной формы
о ± заднее акустическое усиление, вид псевдокисты
о Внепеченочные признаки, такие как лимфаденопатия, спленомегалия (± инфильтрация селезенки)
• Метастатическая болезнь печени:
о Анэхогенные метастазы в ткани печени:
— Предположительно низкая степень дифференцировки и высокая степень злокачественности
о Заднее акустическое усиление обычно не наблюдается
о Может содержать включения, узлы в стенках и/или толстые перегородки
о Может иметь неровные края и контур
о Стенки васкуляризированы
• Киста выстланная ресничным эпителием передней кишки:
о Одиночная субкапсулярная простая киста, расположенная в сегменте 4а
• Болезнь Кароли:
о Симптом точки в центре: ветви воротной вены внутри расширенных внутрипеченочных желчных протоков при цветовой допплерографии
4. Технические особенности:
• Важно убедиться, что настройки усиления корректны
• В качестве внутренних ориентиров для настройки усиления можно использовать желчный пузырь или нижнюю полую вену
о В норме эти анатомические структуры должны быть анэхоген-ными
в) Список использованной литературы:
1. Corvino A et al: Contrast-Enhanced Ultrasound in the Characterization of Complex Cystic Focal Liver Lesions. Ultrasound Med Biol. ePub, 2015
2. Borhani AA et al: Cystic hepatic lesions: a review and an algorithmic approach. AJR Am J Roentgenol. 203(6):1192-204, 2014
3. Lantinga MA et al: Evaluation of hepatic cystic lesions. World J Gastroenterol. 19(23):3543-54, 2013
4. Vachha В et al: Cystic lesions of the liver. AJR Am J Roentgenol. 196(4):W355-66, 2011
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.12.2019