Терапия вирусных инфекций
Грипп и другие ОРЗ по-прежнему остаются самыми массовыми инфекциями. Вирусы гриппа, поражая различные органы и системы, в среднем у 5% больных вызывают тяжелые гипертоксические формы.
Грипп и другие ОРЗ по-прежнему остаются самыми массовыми инфекциями. Вирусы гриппа, поражая различные органы и системы, в среднем у 5% больных вызывают тяжелые гипертоксические формы.
По-прежнему остается высокой заболеваемость вирусными гепатитами (ВГ), которые могут вызывать не только острые, но и хронические формы болезни с переходом в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному с летальным исходом. Тревожным фактором является токсическое поражение печени, в первую очередь связанное с парентеральным употреблением наркотиков. Потребление наркотиков сопровождается поражением печени, почек, иммунной системы и других органов и тканей. Недостаточность печеночного кровотока, обусловленная интоксикацией и сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, вместе с нарушениями микроциркуляции и снижением кислородной емкости приводят к гипоксии гепатоцитов.
Частота возникновения и тяжесть клинических проявлений синдрома полиорганной недостаточности, возникающего как функционально-морфологический результат многокомпонентных каскадов постгипоксических расстройств тканевого метаболизма при критических состояниях, зависят от неспецифической резистентности организма, и в первую очередь от резистентности к гипоксии. В связи с этим в комплексной терапии таких больных необходимо использовать препараты с антиоксидантной, антигипоксантной активностью, гепато- и нефропротекторными свойствами.
Исследования последних лет убеждают в том, что внутриклеточная активация кислорода (образование активных форм кислорода-АФК при воспалении) может рассматриваться, с одной стороны, как необходимая стадия биоэнергетического обмена, а с другой — как универсальный механизм повреждения клетки.
Для инактивации негативного воздействия АФК на клетки и ткани организма в последнем имеется система антиоксидантной защиты (АОЗ), состоящая из неферментных и ферментных систем. В числе компонентов неферментной АОЗ как низкомолекулярные — аскорбиновая кислота, мочевая кислота, токоферол и др., так и высокомолекулярные соединения — белки плазмы крови.
В последние годы в клинической практике используются биологически активные вещества с широким спектром фармакологического действия — соединения янтарной кислоты (ЯК). Производные ЯК обладают антиоксидантными (АО) и цитопротекторными свойствами. В качестве АО производные ЯК (сукцинат натрия, янтарный эликсир и др.) применяются при лечении и профилактике заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем, органов дыхания при экзогенных интоксикациях.
Показано, что экзогенная ЯК корригирует метаболический ацидоз и интенсифицирует утилизацию кислорода тканями, что позволяет характеризовать действие производных ЯК при циркуляторной гипоксии как антигипоксическое. В эксперименте на молодых крысах ЯК увеличивала сопротивляемость животных комбинированному заражению вирусом и пневмококком. Выявлен положительный терапевтический эффект препаратов ЯК (сукцинат натрия) при включении их в схему лечения больных туберкулезом легких, бронхиальной астмой.
Реамберин (РБ) представляет собой раствор для инфузий на основе 2%-ного раствора соли янтарной кислоты с N-метилглюкамином и сбалансированного набора микроэлементов — калия, натрия и магния. Реамберин активирует АО систему ферментов и оказывает мембраностабилизирующее действие на клетки головного мозга, миокарда, печени и почек. Реамберин прошел полный курс доклинических исследований, которые показали отсутствие токсического, мутагенного и других побочных воздействий на организм. Установлено экспериментально, что препарат обладает выраженным антигипоксическим, детоксицирующим, антиоксидантным, кардио- и гепатопротекторным свойствами. Реамберин выпускается в виде 1,5%-ного стерильного раствора во флаконах по 200 и 400 мл.
Всем больным проводилось стандартное клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование. Серологическое исследование включало постановку по общепринятой методике в динамике РСК и РТГА с антигенами вирусов гриппа А и В, аденовирусным, РС-вирусным, микоплазменным и герпетическими энтигенами. Диагностической считалась четырехкратная и более сероконверсия.
Обследовано клинико-лабораторно 27 больных серозным менингитом (СМ), из них 16 получали внутривенные инфузии по 300 мл 1,5%-ного раствора реамберина три-пять дней подряд, а 11 человек составили клинический контроль (БТ).
Под наблюдением находился 51 больной, страдающий различными формами ВГВ и ВГС, в возрасте 18-55 лет. Больные распределялись на три группы: I группа — 24 больных ВГ, получавших по 300-400 мл РБ один раз в сутки в течение трех-девяти дней подряд (с учетом тяжести болезни) на фоне базисной терапии. II группа — 12 больных ВГ на фоне лишь БТ, и III группа — 12 больных, получавших РБ пять-девять дней в комплексной терапии тяжелых и крайне тяжелых форм ВГ у наркоманов (наличие экзо-эндогенной интоксикации). Все больные обследованы биохимически, определялся уровень сывороточных металлопротеидов в динамике.
Содержание металлопротеидов (трансферрина, лактоферрина, церулоплазмина) в сыворотке крови больных изучали методом радиальной иммунодиффузии в агаровом геле по Манчини (1965). Активность супероксиддисмутазы (СОД) плазмы определяли по методу снижения скорости восстановления нитросинего тетразолия в присутствии НАДН и феназинметасульфата и выражали в условных единицах на 1 мин., рассчитанных на 1 мл исследуемого биологического материала (кровь, плазма) или на 1 мг белка при работе с плазмой (сывороткой).
Среди больных гриппом, осложненным пневмонией, 84% больных перенесли заболевание в среднетяжелой и только 16% — в тяжелой форме (на фоне применения РБ). Патологический процесс у больных локализовался в правом легком в 64%, в левом — в 23%, двусторонние поражения отмечены в 13%, причем только у тяжелых больных.
Препарат РБ назначался в остром периоде в первые два-три дня госпитализации. Все больные переносили препарат хорошо. Клинико-лабораторные показатели оценки функции печени и почек (определение сывороточных АЛат, АсаТ, билирубина, щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины) были практически сопоставимы с аналогичными показателями в группе клинического контроля и не указывали на фукциональные нарушения данных органов и систем.
До применения препарата РБ больные жаловались на лихорадку, повышенную температуру 37,3-38,70С, слабость, головную боль, осиплость голоса, насморк, кашель сухой и с мокротой, у двоих наблюдались явления дыхательной и сосудистой недостаточности (тяжелые больные). После пяти дней курсового применения РБ большинство больных жалоб не предъявляла, самочувствие улучшалось, синдромы интоксикации и катаральных явлений прошли. Однако у пяти больных сохранялись слабость, кашель, субфебрилитит, сниженный аппетит. Аускультативно у части больных выслушивались сухие хрипы на фоне жесткого дыхания, у троих — единичные влажные хрипы. Можно сказать, что применение РБ способствовало уменьшению симптомов интоксикации. Однако применение данного препарата достоверно не уменьшило продолжительность менингеального синдрома, рентгенологические изменения в легких (по сравнению с больными на БТ).
Таким образом, отмечена хорошая клиническая переносимость и безвредность, а также высокая терапевтическая эффективность нового отечественного препарата реамберина при лечении гриппа и ОРЗ, осложненных пневмонией. Выявлено положительное влияние РБ на восстановление вентиляционной способности легких и бронхиальной проходимости (более короткие сроки) по сравнению с группой клинического контроля (р
Реамберин раствор : инструкция по применению
Состав
| на 250 мл | на 400 мл | на 500 мл | |
| Активный компонент: | |||
| Меглюмина натрия сукцинат, | 3,750 г | 6,000 г | 7,500 г |
| полученный по следующей прописи: | |||
| N-метилглюкамин (меглюмин) | 2,181 г | 3,490 г | 4,363 г |
| Янтарная кислота | 1,320 г | 2,112 г | 2,640 г |
| Вспомогательные вещества: | |||
| Натрия хлорид | 1,500 г | 2,400 г | 3,000 г |
| Калия хлорид | 0,075 г | 0,120 г | 0,150 г |
| Магния хлорид (в пересчёте | |||
| на безводный) | 0,030 г | 0,048 г | 0,060 г |
| Натрия гидроксид | 0,447 г | 0,715 г | 0,894 г |
| Вода для инъекций | до 250,0 мл | до 400,0 мл | до 500,0 мл |
Осмоляльность: 313 мОсм/кг.
pH раствора: от 6,0 до 8,0.
Описание
Прозрачный бесцветный раствор.
Фармакотерапевтическая группа
Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Растворы, влияющие на электролитный баланс. Код ATX: В05ВВ.
РЕАМБЕРИН® обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывая положительный эффект на аэробные процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток.
РЕАМБЕРИН® активирует ферментативные процессы цикла Кребса и способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови. Обладает умеренным диуретическим действием.
При внутривенном введении РЕАМБЕРИН® быстро утилизируется и не накапливается в организме.
Показания к применению
РЕАМБЕРИН® применяют у взрослых и детей с 1 года в качестве антигипоксического и дезинтоксикационного средства при острых эндогенных и экзогенных интоксикациях различной этиологии.
Способ применения и дозы
Скорость введения и дозировку определяют в соответствии со степенью тяжести заболевания.
Детям: вводят внутривенно капельно из расчёта 6-10 мл/кг массы тела 1 раз в сутки со скоростью 3-4 мл в минуту, но не более 400 мл в сутки.
Побочное действие
При быстром введении лекарственного средства возможны:
общие расстройства и изменения в месте введения: гипертермия, озноб, потливость, общая слабость, боль в месте введения, отёк, гиперемия, флебит;
нарушения со стороны иммунной системы: аллергические реакции, ангионевротический отёк, анафилактический шок;
изменения со стороны кожи и подкожной клетчатки: аллергическая сыпь, крапивница, зуд;
дыхательные расстройства: одышка, сухой кашель;
нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, сердцебиение, одышка, боль в области сердца, боль в грудной клетке;
сосудистые расстройства: артериальная гипотензия/гипертензия, кратковременные реакции в виде ощущения жжения и покраснения верхней части тела;
нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, металлический привкус во рту, боль в животе, диарея;
нарушения со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, судороги, тремор, парестезии, возбуждение, беспокойство.
При возникновении побочных реакций рекомендуется снизить скорость введения лекарственного средства.
Противопоказания
Индивидуальная непереносимость, состояние после черепно-мозговой травмы, сопровождающееся отёком головного мозга, выраженные нарушения функции почек, беременность, период кормления грудью.
С осторожностью применять
Передозировка
Меры предосторожности
Ввиду активации лекарственным средством РЕАМБЕРИН® аэробных процессов в организме возможны снижение концентрации глюкозы в крови, защелачивание крови и мочи.
Лекарственное средство содержит натрий, что необходимо принимать во внимание у пациентов, находящихся на диете с низким содержанием натрия.
РЕАМБЕРИН® содержит калий, что необходимо учитывать у пациентов со снижением функции почек и находящихся на диете с низким содержанием калия.
При изменении цвета раствора или наличии осадка применение лекарственного средства недопустимо.
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказано применять лекарственное средство РЕАМБЕРИН® в период беременности и кормления грудью.
Влияние на способность управлять транспортом и потенциально опасными механизмами
Лекарственное средство применяют в условиях стационара.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Хорошо сочетается с антибиотиками, водорастворимыми витаминами, раствором глюкозы.
Условия хранения
В защищённом от света месте при температуре не выше 25 °C.
Допускается замораживание лекарственного средства.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
5 лет в бутылках стеклянных, 3 года в контейнерах полимерных.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия отпуска
Для стационаров. По рецепту врача.
Упаковка
Раствор для инфузий 1,5 % в бутылках по 400 мл. Каждую бутылку вместе с инструкцией по медицинскому применению помещают в пачку из картона.
Упаковка для стационаров: раствор для инфузий 1,5 % в контейнерах полимерных по 250 или 500 мл. 32 контейнера по 250 мл или 20 контейнеров по 500 мл помещают в групповую тару из картона гофрированного. Количество инструкций по медицинскому применению равно количеству первичных упаковок в групповой таре.
ООО «Научно-технологическая фармацевтическая фирма «ПОЛИСАН» (ООО «НТФФ «ПОЛИСАН»).
Претензии потребителей направлять по адресу:
Россия, 192102, г. Санкт-Петербург, ул. Салова, д. 72, кор. 2, лит. А, тел./факс: (812) 710-82-25.
ПРИМЕНЕНИЕ РЕАМБЕРИНА у больных с механической желтухой
Механическая желтуха, являющаяся одним из тяжелейших недугов, может быть вызвана полной и неполной закупоркой желчных протоков. При неполной обтурации желчных протоков развитию механической желтухи способствует нарушение функции гепатоцитов (Шалимов А. А
Механическая желтуха, являющаяся одним из тяжелейших недугов, может быть вызвана полной и неполной закупоркой желчных протоков. При неполной обтурации желчных протоков развитию механической желтухи способствует нарушение функции гепатоцитов (Шалимов А. А. и др., 1993). Таким образом, механическая желтуха развивается вследствие механической обструкции и, как следствие, повреждения гепатоцитов в
 |
| Рисунок 1. Препарат реамберин назначается для лечения механической желтухи |
результате гипоксии, гепатита и холестаза. Операционная травма и наркоз способствуют дополнительному нарушению функции печени. У части больных после устранения холестаза не только не достигается обратное развитие желтухи, но, и выявляется тенденция к ее прогрессированию. Причина — сложный симптомокомплекс эндогенной интоксикации, обусловленный влиянием декомпрессии на функциональное состояние печени и различных звеньев гомеостаза. Недостаточность печеночного кровотока, обусловленная в первую очередь желчной гипертензией, а также сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вместе с нарушениями микроциркуляции и снижением кислородной емкости крови приводят к гипоксии гепатоцитов. Почечные нарушения развиваются в результате эндотоксикоза, связанного с наличием желтухи и микробной токсемии и вызывающего опосредованно нарушение микроциркуляции в почках. При механической желтухе нарушения в системе перекисного окисления липидов в мембранах митохондрий приводят к нарушению проницаемости мембран и гибели клеток, помимо этого происходит нарушение окислительного фосфорилирования, уменьшение синтеза АТФ и креатинфосфата (Brass C.A. et al., 1995). Это объясняет необходимость комплексного подхода в лечении данной категории больных, с учетом состояния реактивности организма больного и токсических реакций, вызываемых желтухой и холангитом.
В настоящее время в биологии и медицине в качестве биологически активного вещества, обладающего широким спектром фармакологических свойств, предлагают использовать янтарную кислоту и ее различные соли- сукцинаты (Кондрашева М. Н., 1996).
В медицинской литературе имеются многочисленные данные о гепатопротекторных и антиоксидантных свойствах солей янтарной кислоты — сукцинатов (Малюк В. И. и др., 1979; Косенко Е. А. и др., 1994). О цитопротекторном и антиоксидантном действии янтарной кислоты известно давно (Кондрашова М. Н., 1996).
В клинике хирургических болезней № 1 Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова изучалась клиническая эффективность препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» в качестве дезинтоксикационного, антиоксидантного и гепато-нефропротекторного средства в комплексном лечении больных механической желтухой неопухолевого генеза в раннем послеоперационном периоде.
Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» представляет собой сбалансированный изотонический раствор, содержащий 1-(1-дезокиси-d-глюцитол-1-ил)-N-метиламмония, натрия сукцинат (1,5%), калия хлорид (0,015%), магния хлорид (0,006%). «Реамберин 1,5%-ный для инфузий» прошел полный курс доклинических исследований в соответствии с требованиями фармакологического комитета МЗ РФ, которые показали полное отсутствие токсического, мутагенного и других побочных воздействий на организм.
| Схема введения препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» |
| Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» вводился внутривенно капельно в количестве 400 мл инфузионного раствора в сутки, согласно инструкции по клиническому изучению, в течение 7 дней после операции, начиная с первого дня послеоперационного периода. Введение традиционного детоксицирующего препарата гемодез в контрольной группе больных проводилось в строго аналогичных препарату «реамберин 1,5%-ный для инфузий» объеме и сроках введения |
Установлено, что препарат обладает антигипоксическим действием, оказывая положительный эффект на биохимические процессы в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая энергетический потенциал клеток. Он активирует ферментативные процессы цикла Кребса и шунта Робертса, способствует утилизации жирных кислот и глюкозы клетками, нормализует кислотно-щелочной баланс и газовый состав крови. Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» стабилизирует основные гемореологические параметры крови, стимулирует метаболические реакции в печени и выведение токсинов из организма.
Клинические исследования проводились по методу мультицентрового испытания по единой программе при эндогенной интоксикации, связанной с механической желтухой. Исследование открытое, контролируемое, рандомизированное.
Для испытания были сформированы группы по 30 человек (контрольная и основная). Среди пациентов 30 мужчин и 30 женщин (по 15 в каждой группе). Средний возраст больных составил 60±1,7 лет (Р
Таблица 1. Причины обтурации желчных протоков
гепатикохоледоха
Пациенты подверглись различным оперативным вмешательствам, сопоставимым по тяжести, объему и длительности (табл. 2).
Все больные в период наблюдения находились в состоянии тяжелом или средней тяжести. Клиническая оценка была основана на выявлении жалоб, данных клинического осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, данных клинических анализов крови и мочи, биохимических и иммунологических исследований. Для оценки эндогенной интоксикации проводилось определение пула веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) и олигопептидов (ОП) и регистрация спектральной характеристики плазмы крови в зоне длин волн от 238 до 310 нм по способу М. Я. Малаховой (Малахова М. Я., 1995). Индекс интоксикации рассчитывался по следующей формуле: ИИ плазмы = ВНИСММ плазмы х ОП плазмы.
Таблица 2. Объем выполнения оперативных вмешательств на желчных протоках
Дренирование холедоха
Т-образным дренажом
Для лечения всех больных обеих групп применялись общепринятые антибактериальные препараты, объем внутривенных инфузий колебался от 1, 5 до 3 л и включал в себя различные солевые и энергетические растворы. В контрольной группе применялся в качестве основного дезинтоксицирующего раствора гемодез, в основной группе «реамберин 1,5%-ный для инфузий».
При учете клинических показателей, таких как болевой синдром, желтушность кожных покровов, потемнение мочи и т. д., мы столкнулись с проблемой субъективности их оценки. В то же время необходимо отметить некоторое улучшение самочувствия, сна, более быстрое снятие кожного зуда и болевого синдрома у больных в основной группе.
В результате лабораторного исследования нами включены только показатели, динамика изменений которых в сравнении контрольной и основной групп была достоверной (р
Таблица 3. Биохимические показатели
У больных с острой почечной недостаточностью применение препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» имело также положительный эффект (табл. 3), что подтверждается исследованиями креатинина, а также более быстрым переходом острой почечной недостаточности из стадии олигоурии в полиурию с увеличением суточного диуреза, то есть более быстрым разрешением острой почечной недостаточности (в среднем на два-три дня). Особенно эффективным оказалось применение реамберина у больных с анурией.
| Препарат «реамберин 1,5%-ный для инфузий» дает хороший клинический эффект в качестве дезинтоксикационной терапии больных тяжелыми формами эндогенной интоксикации с механической желтухой; он улучшает функциональное состояние печени (положительная динамика ферментов печени), обладает антиоксидантными и антигипоксическими свойствами, не дает аллергических и сосудистых реакций |
Со стороны периферической крови положительная динамика отчетливо видна на примере лейкоцитоза, сопоставимая с такой же динамикой в контрольной группе, что говорит о более быстром разрешении одного из компонентов механической желтухи — холангите при использовании реамбирина.
Таблица 4. Показатели периферической крови
Уровень эндогенной интоксикации (табл. 5). В основной группе более низкий уровень ВНиСММ в плазме крови после операции, с тенденцией к нормализации в первую неделю после операции.
Вторичный иммунодефицит, связанный с эндотоксикозом вследствие механической желтухи, оценивался с помощью тестов 1-го и 2-го уровня, характеризующих иммунологические показатели периферической крови. В основной группе после применения препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» выявлены умеренные нарушения со стороны неспецифической резистентности: менее низкое значение фагоцитарного числа (по сравнению с контрольной группой), умеренное повышение фагоцитарного индекса и НСТ-теста и спонтанной миграции в РТМЛ с ФГА.
Таблица 5. Показатели эндогенной интоксикации
В основной группе в клеточном звене нами отмечена положительная динамика абсолютного количества лимфоцитов с сохранением практически нормальных процентных соотношений в их подгруппах, повышение абсолютного количества Т-активных лимфоцитов, снижение Т-лимфоцитов (Е-РОК), нормальные значения теофиллинрезистентных лимфоцитов и снижение количества теофиллинчувствительных лимфоцитов, повышение индекса миграции в РТМЛ с ФГА.
В гуморальном звене в основной группе выявлена также положительная динамика: уменьшение абсолютного количества В-лимфоцитов с сохранением их функциональной активности; менее высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (что указывает на улучшение их элиминации из крови) и нормальное содержание иммуноглобулинов А, М и G. Анализ полученных результатов убедительно показывает, что состояние иммунной системы и неспецифической резистентности организма зависит от тяжести эндогенной интоксикации при механической желтухе и успешно корригируется при использовании реамберина.
Таблица 6. Показатели антиоксидантной системы
При механической желтухе образование кислородных радикалов в клетках и тканях резко усиливается. Вследствие высокой агрессивности свободных радикалов окислению могут подвергаться самые разнообразные по химическому строению, свойствам, биологической активности субстраты. В результате свойства этих веществ резко меняются, что делает свободные радикалы потенциально опасными и требует применения в терапии механической желтухи специфических антиоксидантных препаратов. Наиболее показательными с точки зрения оценки антиоксидантного действия являются тиолдисульфитные соотношения (табл. 6). Общая буферная емкость антиоксидантной системы тем выше, чем больше смещено влево (в сторону восстановительных эквивалентов) окислительно-восстановительное равновесие в тиолдисульфидной системе (SH/SS). Анализ данных тиолдисульфидных соотношений, приведенных как для общих, так и для белковых и небелковых показателей антиоксидантной системы больных с механической желтухой убедительно доказывает нормализацию буферных свойств этой системы при применении препарата «реамберин 1,5%-ный для инфузий» в послеоперационном периоде по сравнению с контрольной группой.